急性胰腺炎（AP）是一种消化系统常见的急腹症，常以剧烈腹痛为主要症状。镇痛治疗除了能缓解疼痛，还可能影响患者预后。因此，镇痛治疗作为AP综合治疗的一部分，越来越受到重视。本文结合指南共识，盘点了AP的镇痛治疗方案，以供临床参考。
AP是否需要进行镇痛治疗？
疼痛既是炎症介质对胰腺初级传入神经元作用的结果，又是加重胰腺局部炎症反应的因素之一。药物、胸段硬膜外镇痛（TEA）等镇痛手段可于不同层面阻断疼痛损伤通路，从而减少炎症介质对胰腺组织的损伤。因此，镇痛治疗能够减轻胰腺组织损伤，起到胰腺保护作用。
此外，疼痛与重症患者器官功能损伤和预后不良相关受。有研究结果显示：非甾体抗炎药物（NSAIDs）治疗可明显改善AP小鼠脑、肺、胃、肾、肝等胰腺外器官组织病理学损伤，降低多器官衰竭评分，有助于抑制AP进展为重症AP（SAP）。TEA有利于降低急性肾损伤以及呼吸衰竭的发生率，显著改善胰腺微循环和内脏灌注，并降低多器官衰竭指数和病死率。
展开剩余83%综上所述，有效的镇痛治疗对于AP患者至关重要。
AP镇痛治疗，看看各类指南怎么说？
01
急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识（2021版）
AP患者需要适当的镇痛、镇静治疗，以改善患者的舒适性，降低氧耗和应激反应，耐受有创操作，减轻临床症状。AP患者应在入院后24h内接受止痛治疗，以避免影响患者的生活质量。
传统上认为吗啡会收缩Oddis括约肌，胆碱能受体拮抗剂如山莨菪碱（654-2）会诱发或加重肠麻痹，但一项对227例患者的5个随机对照试验的荟萃分析发现，阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药在胰腺炎并发症及其他严重不良事件的风险上没有差异。 在大多数机构中，对于未气管插管的患者，盐酸二氢吗啡酮优于吗啡或芬太尼。 对于需要高剂量阿片类药物长时间缓解疼痛的SAP患者，可以考虑采用硬膜外镇痛。02
中国急性胰腺炎诊治指南（2021版）
疼痛是AP的主要症状，缓解疼痛是临床重要的治疗目标。明显疼痛的AP患者应在入院24h内接受镇痛治疗。
阿片类药物和NSAIDs等均曾用于AP患者的镇痛治疗。 对于非气管插管患者，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。 对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的SAP和危重型急性胰腺炎（CAP）患者，可考虑使用硬膜外镇痛。另有研究者发现，ICU内接受硬膜外镇痛治疗的AP患者的30d内病死率更低。目前推荐对AP患者按照围手术期急性疼痛方式（全身给药与局部给药联合，患者自控镇痛与多模式镇痛联合）进行镇痛治疗。
03
重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识（2022版）
胰腺炎患者可能因为炎症导致疼痛，也可因为胆道结石、感染等，以及胃肠道痉挛，甚至腹腔压力升高等造成疼痛。有些患者的疼痛是难以忍受的。镇痛是AP的重要治疗手段之一。
AP疼痛性质为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，一般疼痛剧烈，建议口服或静脉使用镇痛药物为NSAIDs，也可以联合普瑞巴林或加巴喷丁口服治疗内脏神经痛。 严重疼痛者还可联合中枢性镇痛药加强镇痛效果，比如曲马多口服或地佐辛静脉给药。04
重症急性胰腺炎镇痛治疗中国专家共识（2022版）
对SAP患者实施镇痛治疗前需要进行疼痛评估，采取阶梯式镇痛方案，有条件的医学中心可实施以疼痛机制为导向的疼痛管理。
NSAIDs不仅可止痛，对胰腺炎还有潜在治疗作用，无禁忌证时可作为基础镇痛药物，轻度疼痛时仅使用NSAIDs药物就可能达到止痛目标。 重度疼痛时需要使用强阿片类药物，鉴于纯阿片激动剂不良反应更明显，可先使用阿片部分激动剂或阿片激动-拮抗剂，当镇痛效果不满意时再更换为没有封顶效应的纯阿片激动剂，但尽量避免使用吗啡。表1 常用阿片激动药物分类
胰源性疼痛还涉及外周或中枢敏感化以及下行疼痛抑制调节异常，经前述处理无效时要细致评估潜在的疼痛机制，可参照Nijmegen-Aalborg Screening QST模式使用氯胺酮、奈福泮等药物镇痛 使用强阿片类药物治疗后效果欠佳或需要改善胰腺灌注时可在疾病早期（7d内）实施TEA。 内脏神经阻滞或腹腔神经阻滞可作为前述镇痛治疗无效时的补救措施。图1 重症急性胰腺炎阶梯式镇痛方案
05
急性胰腺炎急诊诊治专家共识（2024版）
建议根据疾病情况选择合适药物对AP患者常规进行镇痛、镇静治疗。
NSAIDs可用于AP引起的轻或中度疼痛；多个指南和共识推荐哌替啶作为首选镇痛药物，但需注意其代谢产物蓄积，导致癫痫、震颤等不良反应，且因其半衰期相对较短，无法满足AP持续镇痛的需求等缺点。 传统认为吗啡会导致Oddi括约肌功能障碍，但随后研究并没有证实吗啡对AP患者预后有不良影响。 文献报道盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼，丁丙诺啡与哌替啶具有相似的镇痛能力，但其优点是半衰期更长且成瘾性较低。 对于急性反应期的高甘油三酯血症性AP（HTG-AP）患者，应避免应用丙泊酚，因其配方中含有脂肪乳。 胸段硬膜外阻滞可阻滞交感、感觉及运动神经，产生良好的镇痛、肌松、血管舒张以及副交感神经相对兴奋作用，可改善胰腺组织灌注，缓解炎症，并降低30d病死率，较常规镇痛具有明显优势效应。参考文献：
[1]中华医学会急诊分会,京津冀急诊急救联盟,北京医学会急诊分会,等. 急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2021,30(02)：161-172.
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[3]郭喆,关键.重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识[J].中国急救医学,2022,42(05):369-379.
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[5]中华医学会急诊医学分会,上海市医学会急诊专科分会. 急性胰腺炎急诊诊治专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2024,33(04)：470-479.
来源：医脉通肝脏科
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